ガス使用中止お申し込み | 山陰酸素工業株式会社

ガスのご利用

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ガス使用中止フォーム Gas to stop Form

今お申込みいただくと 8月1日以降のガスの作業が可能です。

■以下に該当する場合はインターネットではお申込みいただけませんので、お電話にてお申込みください。

当日・翌日・翌々日または2ヶ月後以降のご訪問を希望される場合
当社休業日のご訪問を希望される場合
すでにお申込みされた内容を変更される場合
長期不在等によるガスや電気の一時中止・使用再開の場合

※お客さまが入力される個人情報などを第三者による盗聴や改ざん、なりすましから保護するために「SSL」を使用しております。お客さまのコンピュータ（ブラウザ）と弊社ウェブサイト間の通信内容が暗号化されるため、安全に送信することができます。
※ご入力いただいた皆様の個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理させていただきます。
詳しくはこちらをご覧下さい。

■入力上の注意

英数字は半角文字、それ以外は全角文字でご入力をお願いします。
半角カタカナ、また機種依存文字（①、㈲、﨑など）は使用されませんようにお願いします。
メールアドレスが間違っておりますと返信できませんので、ご注意ください。
※の項目は必ずご記入ください。

ガスご利用場所

郵便番号※

都道府県※

市町村町域※

丁目番地※

建物形態※: 集合住宅(アパート等賃貸住宅)集合住宅(分譲住宅)一戸建(新築)一戸建(以前からある建物)

アパート・マンション名

部屋番号

ガスご契約者様

お名前※

フリガナ※

電話番号※

メールアドレス※

ガス使用中止後のご連絡先（転居先）

郵便番号（転居先）※

市町村町域（転居先）※

アパート・マンション名（転居先）

部屋番号（転居先）

電話番号（転居先）※

当日のお立ち会いの方

※当日のお立会いがご契約者様本人でなく代理人様の場合は代理人様のお名前・お電話番号をご入力ください。 ※最終的な訪問時間はメールにて返信いたします。 ※お選びいただいた日時の調整をお電話にてお願いする場合がございます。 ※閉栓当日は、お選びいただいた時間帯に到着し、閉栓作業を行い最終のガス使用量確認後、現金にて精算をお願いしております。 ※当社休業日（日曜日、第2・第4土曜日、祝日、年末年始）を希望される場合はお電話にてご連絡ください。

立会者※: ご契約者本人代理人様

お名前

フリガナ

当日ご連絡の取れる電話番号※

ご使用終了希望日時

※当社休業日（日曜日、第2・第4土曜日、祝日、年末年始）を希望される場合はお電話にてご連絡ください。

第1希望日※

第1希望時間帯※

第2希望日※

第2希望時間帯※

第3希望日

第3希望時間帯

ガス料金の精算について

了承する※: 最終のガス料金はお立会い時に現金にてお支払いお願いいたします。
「ガス料金の精算」についてご不明な点がある際は担当の事業所までご連絡ください。

その他ご連絡事項

その他ご連絡事項

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